Formulari D'inscripció Servei De Canguratge

Dades del 1r adult

Nom del 1r adult

Cognoms del 1r adult

DNI 1r adult*

Email 1r adult*

Telèfon 1r adult*

Dades del 2n adult

Nom del 2n adult

Cognoms del 2n adult

DNI 2n adult*

Email 2n adult*

Telèfon 2n adult*

Dades de l'infant

Nom (fill/a) *

Cognoms (fill/a)*

Data de neixament

Edat (fill/a)

Direcció

Ciutat

Dades sanitaries

Fotografia de la targeta sanitària (per davant i per darrere)*

Fotografia de la targeta sanitària (davant) *

Fotografia de la targeta sanitària (darrera)

Alèrgies i/o intoleràcies.

Si té alguna al·lèrgia i/o intolerància és necessari adjuntar informe mèdic.

informe mèdic

Dades familiars

Sou família nombrosa o monoparental? En cas afirmatiu, adjuntar fotografia del carnet.

Te germanas/germanes que també vindran a l’extraescolar?

En cas afirmatiu, indiqueu el nom i cognom de l'infant. No obstant, s'ha de fer un altre formulari a part pel germà/germana.

Nom del germà/na

Cognoms del germà/na

Dades d'inscripció

Quin dia/es de la setmana vindrà?

Dias

Dilluns Dimarts Dimecres

Quin horari farà? Recorda que l'horari es de 16:30h a 19h

Hora d'inici

Hora final

Autoritzacions de recollida (indicar nom, cognoms i DNI de les persones autoritzades, que no siguin els progenitors).

Nom del autoritzat

Cognoms del autoritzat

DNI del autoritzat

LEGAL

He llegit i accepto la política de privadesa

Protecció de dades El responsable del tractament és PETITS CREADORS . La finalitat de la recollida de les vostres dades és per poder atendre les vostres sol·licituds d'informació, sense cedir les vostres dades a tercers. Té dret a saber quina informació tenim sobre vostè, corregir-la o eliminar-la tal com s'explica a la He llegit i accepto la política de privadesa

Sol·licitar més informació

Tens algun dubte sobre els nostres serveis, tallers o simplement vols saber més sobre com et podem ajudar?